Formularz kwalifikacji do zabiegu

Zamieszczona ankieta ma na celu wstępne ustalenie, czy zabieg laserowej korekcji wzroku może być u Państwa przeprowadzony.

Po wypełnieniu i wysłaniu ankiety - w ciągu kilku dni otrzymają Państwo od nas odpowiedź lub ewentualne dodatkowe pytania.

Ankieta ta ma charakter jedynie orientacyjny i nie eliminuje konieczności przeprowadzenia przed zabiegiem pełnego badania kwalifikacyjnego, jednak mamy nadzieję że pomoże zaoszczędzić Państwa cenny czas.

Podstawowe dane

Wszystkie pola są wymagane

Wielkość wady (w dioptriach)

Krótkowzroczność (-)
Nadwzroczność (+)
Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)
tak nie nie wiem

Czego używasz obecnie do korekcji wzroku?

Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na któreś z niżej wymienionych schorzeń?

tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie

Czy okulista rozpoznał u Ciebie którąś z niżej wymienionych chorób oczu?

tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem

Dodatkowe informacje

tak nie nie wiem

Źródło

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o CM MAVIT.

Zgoda na przetwarzanie danych

Do góry