Chirurgiczne leczenie jaskry w Szpitalu Specjalistycznym CM MAVIT w Warszawie

Jaskra jest chorobą spowodowaną zaburzeniami odpływu cieczy wodnistej (wypełniającej przednią komorę oka) przez kąt przesączania. Najczęstszym skutkiem tego stanu jest wzrost ciśnienia w gałce ocznej, co z kolei prowadzi do nieprawidłowego działania nerwu wzrokowego i jego stopniowego zaniku, a tym samym – nieodwracalnego pogorszenia wzroku, a nawet jego utraty. Leczenie operacyjne jaskry jest jednym ze sposobów na powstrzymanie postępu choroby. 

Kiedy wskazana jest operacja na jaskrę?

Chirurgiczny zabieg na jaskrę nie stanowi podstawowej metody postępowania w przypadku tej choroby. W jej początkowej fazie stosuje się najczęściej leczenie farmakologiczne. Jeśli okazuje się ono nieskuteczne lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania leków, Pacjenta można poddać małoinwazyjnej i obarczonej niskim ryzykiem powikłań laseroterapii. Zabieg chirurgiczny to zwykle ostateczność, choć zdarza się, że stan Pacjenta wyklucza leczenie innymi metodami. Wówczas tradycyjna operacja na jaskrę jest terapią z wyboru.

Należy mieć świadomość, że zarówno farmakoterapia, jak i takie zabiegi na jaskrę, jak trabekuloplastyka czy trabekulektomia, służą obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, zniesieniu dolegliwości Pacjenta i ustabilizowaniu jego stanu zdrowia. Przy aktualnym stanie wiedzy nawet najnowocześniejsza operacja na jaskrę nie prowadzi do całkowitego wyleczenia, czyli wycofania się zmian chorobowych. Może jednak znacząco spowolnić ich dalszy postęp.

Jakie są metody leczenia operacyjnego jaskry?

Strategia leczenia chirurgicznego dostosowywana jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Przeprowadzane operacje mają na celu ułatwienie odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W CM MAVIT w Warszawie przeprowadzamy następujące typy operacji jaskry:

• operacje niepenetrujące: sklerektomia głęboka (Healaflow), kanaloplastyka,
• operacje penetrujące: śródtwardówkowe wkleszczenie tęczówki obwodowej, trabekulektomia,
• operacje z zastosowaniem implantów drenujących,

MIGS – grupa zabiegów małoinwazyjnych z wykorzystaniem implantów.

W zależności od wskazań zabiegi mogą być przeprowadzane zarówno z jednoczesnym zastosowaniem preparatów antyproliferacyjnych (Mitomycyna C – śródoperacyjnie i 5-Fluorouracyl – pooperacyjnie), jak i z jednoczesnym usunięciem zaćmy.

Operacje niepenetrujące

Najczęściej wykonywaną procedurą przeciwjaskrową jest sklerektomia głęboka. Jest to operacja niepenetrująca, czyli taka, w której nie dochodzi do pełnościennego otwarcia gałki ocznej. Zabieg polega na usunięciu ściany zewnętrznej kanału Schlemma oraz wytworzeniu błony filtracyjnej, poprzez którą ciecz wodnista z gałki ocznej w wyniku różnicy ciśnień przesączana jest do wytworzonej w twardówce przestrzeni dekompresyjnej. Operacja działa przez wytworzone w ten sposób drogi odpływu (podspojówkową, nadnaczyniówkową, śródtwardówkową oraz drogę konwencjonalną poprzez kanał Schlemma), co skutecznie obniża i stabilizuje ciśnienie wewnątrzgałkowe. Zabieg obarczony jest znikomą liczbą powikłań. W celu utrzymania po operacji właściwej przestrzeni dekompresyjnej i prawidłowego odpływu podspojówkowego stosowana jest specjalna substancja – Healaflow – lub torebka przednia własnej soczewki pacjenta w przypadku równoczesnego usunięcia zaćmy.

Przełomowa w leczeniu jaskry pod względem jakości życia po operacji okazała się nowoczesna technika operacyjna – kanaloplastyka. Procedura ta ma na celu udrożnienie i poszerzenie kanału Schlemma, stanowiącego główną drogę odpływu cieczy wodnistej w oku. Zabieg polega na wprowadzeniu do tegoż kanału drenu, przez który wpuszcza się specjalną substancję powiększającą jego objętość oraz pozostawieniu nici napinającej kanał, pozwalającej na jego trwałe poszerzenie. Procedura zapewnia otwarcie i utrzymanie światła kanału Schlemma, dzięki czemu naturalne drogi odpływu mogą wydajniej odprowadzać ciecz wodnistą. Nie obserwuje się również powikłań charakterystycznych dla dotychczasowych penetrujących zabiegów.

Kanaloplastyka jest procedurą małoinwazyjną. Operacja ta zmienia utarte od wielu lat przekonanie, że zabiegi przeciwjaskrowe obarczone są z dużym ryzykiem powikłań, intensywną opieką pooperacyjną i istotnym ryzykiem obniżenia ostrości wzroku. Według opinii specjalistów chorób oczu prowadzenie Pacjenta po kanaloplastyce zbliżone jest do opieki po operacji samej zaćmy i wymaga znacznie mniej kontroli oraz praktycznie żadnych procedur dodatkowych. Dzięki czemu jakość życia Pacjenta po takiej operacji ulega znacznemu polepszeniu.

W CM MAVIT w Warszawie kanaloplastykę przeprowadza prof. dr hab. n. med. Marek Rękas – ekspert, który rozpropagował tę technikę chirurgicznego leczenia jaskry w Polsce i lider w zakresie chirurgii jaskry w ramach technik niepenetrujących.

Operacje penetrujące

Charakteryzują się dużą skutecznością, ale obciążone są większym niż operacje nieperforujące ryzykiem różnych powikłań, m.in.: hipotonią (bardzo niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe) i jej następstwami, jak: spłycenie komory przedniej oka, odłączenie naczyniówki oraz obrzęk plamki.

Najczęściej wykonywaną w CM MAVIT operacją tego typu jest śródtwardówkowe wkleszczenie tęczówki obwodowej. Zabieg polega na umiejscowieniu fragmentu naciętej tęczówki pod wytworzonym wcześniej płatkiem twardówki i stworzeniu nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej pod spojówkę.

Trabekulektomia jest wycięciem części utkania beleczkowego za pomocą specjalnego tepanu pod wcześniej wytworzonym płatkiem twardówki.

Obie operacje związane są z wytworzeniem w okresie pooperacyjnym pęcherzyka filtracyjnego, charakteryzującego się niewielkim uniesieniem na gałce ocznej pod górną powieką.

Implanty stosowane jako modyfikacja trabekulektomii wszczepiane są pod płatkiem twardówki do komory przedniej. Operacja działa podobnie jak klasyczne operacje penetrujące, czyli w oparciu o wytworzony pęcherzyk filtracyjny.

Operacje z zastosowaniem implantów drenujących

Zabiegi te – inaczej nazywane operacjami setonowymi – zarezerwowane są dla przypadków, w których brak jest normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego, mimo maksymalnego leczenia zachowawczego i wcześniejszych operacji przeciwjaskrowych. W operacjach tego typu część rezerwuarowa umieszczana jest pod spojówką, natomiast część drenująca, w postaci cienkiej rurki, umiejscawiana jest w komorze przedniej lub tylnej.

Operacje mikroinwazyjne

Do operacji z tej grupy należą wszystkie interwencje chirurgiczne, które nie wymagają preparowania tkanki spojówki. Wykonuje się je z dostępu ab interno, czyli od strony komory przedniej oka. Są to zabiegi na kanale Schlemma z zastosowaniem implantów oraz operacje wytwarzające odpływ podspojówkowy także z wykorzystaniem implantu. Operacje tego typu mogą być wykonywane u pacjentów nawet we wczesnym stadium jaskry.

Jednoczesna operacja jaskry i zaćmy

Leczenie operacyjne jaskry można połączyć z zabiegiem usunięcia zaćmy. Zaćma jest wrodzoną lub degeneracyjną chorobą, która nieleczona może – podobnie jak jaskra – prowadzić do całkowitej ślepoty. Jeśli zaćma współistnieje z jaskrą, widzenie Pacjenta jest dodatkowo pogorszone, a ryzyko utraty wzroku wzrasta. Zabieg na jaskrę to dobra okazja do leczenia zaćmy, ponieważ redukuje to liczbę procedur chirurgicznych, które w przypadku pacjentów jaskrowych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań.

Połączona operacja jaskry i zaćmy może mieć różny przebieg – w zależności od tego, jakiej procedury wymaga leczenie tej pierwszej. Zaćmę w CM MAVIT usuwamy metodą fakoemulsyfikacji (czyli z użyciem ultradźwięków). Naturalną, zmętniałą soczewkę zastępujemy sztuczną soczewką wewnątrzgałkową o parametrach odpowiednich do potrzeb Pacjenta. Usunięcie zaćmy przy okazji operacji na jaskrę nie czyni jej bardziej inwazyjną i wydłuża czas jej trwania zaledwie o kilka minut.