Laseroterapia w zaćmie wtórnej, jaskrze i retinopatii cukrzycowej

Zaćma wtórna, jaskra i retinopatia cukrzycowa to schorzenia, które można leczyć z wykorzystaniem laseroterapii. Lasery okulistyczne znajdują obecnie szerokie zastosowanie w profilaktyce i leczeniu wielu chorób oczu. W poniższym artykule skupimy się na zastosowaniu laserów w kapsulotomii, irydotomii i laseroterapii siatkówki. Na czym polegają te zabiegi laserowe?

Zaćma wtórna – przyczyny i objawy

Zaćma wtórna (Posterior Capsule Opacification, PCO) jest zmętnieniem torebki tylnej soczewki, które szacunkowo występuje u ok. 10-20% pacjentów po przebytej operacji usunięcia zaćmy. Nie jest to jednak ta sama przypadłość co zaćma pierwotna, gdyż zmętnienie nie powstaje w soczewce, lecz w jej pozostałościach – torebce tylnej soczewki. Zachowana torebka tylna stanowi swego rodzaju naturalne rusztowanie dla wszczepionej sztucznej soczewki. Zaćma wtórna może się pojawić już po kilku tygodniach od operacji, lecz zwykle występuje po kilku latach od zabiegu. Zaćmę wtórną można leczyć nawet po upływie wielu lat od operacji zaćmy pierwotnej, a jedną z najpopularniejszych metod jest laseroterapia.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu zaćmy wtórnej:

• choroby metaboliczne, np. cukrzyca,
• wrodzone wady siatkówki,
• przebyte operacje na siatkówce,
• wysoka krótkowzroczność,
• urazy lub stany zapalne oka i gałki ocznej,
• wszczepienie sztucznej soczewki podczas fakoemulsyfikacji.

Zaćma wtórna powstaje wskutek reakcji komórek na przełamanie bariery krew-ciecz wodnista podczas operacji. Do rozwoju schorzenia może dojść wskutek urazu chirurgicznego i reakcji na ciało obce, jakim jest wszczepiona soczewka.

Objawy zaćmy wtórnej:

• zamglony i niewyraźny obraz (wrażenie patrzenia przez brudną szybę),
• podwójny obraz,
• wykrzywiony obraz,
• problemy z rozróżnianiem kolorów,
• brak pełnego kontrastu,
• problemy z widzeniem w słabym oświetleniu.

Objawy zaćmy wtórnej są z reguły zbliżone do tych opisywanych przez pacjentów cierpiących na zaćmę pierwotną.

Kapsulotomia w leczeniu zaćmy wtórnej

Zaćma wtórna wymaga zastosowania odpowiedniej terapii, a najczęściej stosowaną metodą leczenia jest kapsulotomia. Jest to krótki, bezbolesny i mało inwazyjny zabieg laserowy przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym (kroplami). Do kapsulotomii najczęściej wykorzystuje się laser neodymowy YAG (Nd:YAG), który umożliwia wykonanie niewielkiego otworu w centralnym punkcie torebki tylnej soczewki. Przecięcie torebki soczewki prowadzi do otwarcia drogi światła bez konieczności usuwania soczewki czy torebki. Rozcięta laserem torebka zostaje następnie wchłonięta przez organizm w naturalny sposób. 

Do kilku godzin po zabiegu mogą wystąpić nadwrażliwość na światło i niewyraźne widzenie – przez kilka kolejnych dni zalecane jest stosowanie okularów przeciwsłonecznych i przepisanych kropli przeciwzapalnych oraz odpoczynek. Nieleczona zaćma wtórna nie tylko pogarsza jakość życia, lecz również może prowadzić do utraty wzroku – jeśli dojdzie do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, zaćma może bowiem doprowadzić do jaskry. Zaćma wtórna powraca bardzo rzadko, lecz jeśli do tego dojdzie, można ją leczyć w ten sam sposób.

Choć kapsulotomia jest zabiegiem skutecznym i mało inwazyjnym, w niektórych przypadkach mogą wystąpić powikłania, takie jak ślady impaktów lasera na soczewce, przerwanie przedniej błony granicznej ciała szklistego, cystoidalny obrzęk plamki, zadrażnienie tęczówki, przemieszczenie soczewki, przepuklina ciała szklistego, męty w ciele szklistym, przemijający wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, krew w przedniej komorze, obrzęk rogówki, zapalenie wnętrza gałki ocznej, powstanie otworów w plamce czy odwarstwienie siatkówki.

Jaskra – przyczyny i objawy

Drugą po zaćmie przyczyną ślepoty na świecie jest jaskra. Przez długi czas choroba może przebiegać bezobjawowo, a nieleczona prowadzi do pogorszenia lub utraty wzroku. W przebiegu jaskry dochodzi do stopniowego obumierania nerwu wzrokowego, co skutkuje postępującymi ubytkami w polu widzenia. W Polsce najczęściej występuje jaskra pierwotna otwartego kąta przesączania (JPOK), która stanowi ok. 80% przypadków – jej przyczyną jest utrudniony odpływ cieczy wodnistej z oka, do którego dochodzi wskutek blokady dróg przepływu. Drugą najczęstszą odmianą choroby jest jaskra pierwotnie zamkniętego kąta przesączania (JPZK), w której dochodzi do blokowania odpływu cieczy przez tęczówkę – schorzenie to jest związane z nieprawidłową budową gałki ocznej. Pacjenci z JPZK są szczególnie narażeni na ostry atak jaskry, który objawia się gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego. 

Przyczyny jaskry i czynniki ryzyka:

• czynniki genetyczne,
• podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (powyżej 21 mm Hg),
• choroby układu krążenia,
• cukrzyca,
• krótkowzroczność,
• cienka rogówka oka,
• wiek 35+,
• stres,
• migreny,
• zaburzenia gospodarki tłuszczowej (hipercholesterolemia i hiperlipidemia),
• budowa oka (JPZK).

Objawy jaskry:

• pogorszenie jakości widzenia,
• intensywne łzawienie,
• zaczerwienienie i bolesność oka,
• widzenie tzw. aureoli wokół źródeł światła,
• widzenie tunelowe wynikające ze zwężenia pola widzenia,
• nudności i wymioty.

Warto pamiętać, że jaskra w początkowym stadium bardzo często przebiega bezobjawowo, dlatego ważne są regularne badania okulistyczne – wczesne wykrycie może zahamować jej rozwój. Celem leczenia jest zwiększenie gęstości przepływów naczyniowych i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Najczęściej stosuje się krople do oczu, które jednak nie zawsze działają – w takiej sytuacji pomocna może być irydotomia. 

Irydotomia w leczeniu jaskry

W jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania można zastosować leczenie laserem, czyli irydotomię. Zabieg zapobiega ostremu atakowi jaskry, który może prowadzić do ślepoty nawet w kilka godzin. Irydotomia laserowa (IRT)polega na przecięciu tęczówki w celu utworzenia alternatywnej drogi przejścia dla cieczy wodnistej z komory tylnej do przedniej. Podczas zabiegu na oko zakłada się soczewkę nagałkową, która powiększa elementy kąta przesączania – taka soczewka stabilizuje gałkę, ułatwia zogniskowanie lasera i poprawia widoczność powierzchni zabiegowej.

Kwalifikacja do zabiegu polega na otrzymaniu dodatniego wyniku w próbie ciemniowej wykonywanej za pomocą aparatu SL-OCT. Wcześnie przeprowadzona irydotomia zapobiega powstawaniu zrostów w przednim odcinku oka oraz umożliwia zrezygnowanie z leczenia farmakologicznego. Zabieg odbywa się w znieczuleniu kroplami i trwa do 10 minut. Przez 2-4 dni po irydotomii laserowej należy stosować krople przeciwzapalne. Zabieg zazwyczaj wystarcza na całe życie i nie musi być powtarzany.

Możliwe powikłania po zabiegu: przejściowe krwawienia do komory przedniej, przejściowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, zamglenia, oparzenia rogówki, odczyn zapalny tęczówki, miejscowe zmętnienie soczewki, światłowstręt, podwójny obraz, dolegliwości bólowe. 

Retinopatia cukrzycowa – przyczyny i objawy

Diabetycy są niemal 30 razy bardziej narażeni na choroby narządu wzroku, które należą do powikłań cukrzycy. Najczęściej występującym schorzeniem jest retinopatia cukrzycowa (diabetic retinopathy, DR) i jej powikłanie, czyli cukrzycowy obrzęk plamki (diabetic macular edema, DME) – nieleczone mogą prowadzić do trwałej utraty wzroku. Do powstania retinopatii cukrzycowej dochodzi wskutek zmian biochemicznych w obrębie gleju, neuronów i neurotransmiterów oraz zaburzeń homeostazy i miejscowego, indukowanego immunologicznie procesu zapalnego.

W cukrzycy typu 1 zmiany w siatkówce występują wcześniej i mają zazwyczaj bardziej dynamiczny i destrukcyjny przebieg. Szacuje się, że po 20 latach trwania cukrzycy retinopatię stwierdza się u 99% pacjentów, a w ciągu 10 lat trwania choroby u ponad 20% diabetyków dochodzi do cukrzycowego obrzęku plamki.

W cukrzycy typu 2 po 20 latach retinopatia występuje u ok. 60% chorych, natomiast w ciągu 10 lat choroby u 14-25% diabetyków pojawia się cukrzycowy obrzęk plamki.

Przyczyny i czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej:

• niewyrównana cukrzyca,
• czas trwania cukrzycy,
• nadciśnienie tętnicze,
• zaburzenia gospodarki lipidowej,
• duży wysiłek fizyczny,
• stres,
• zaniedbanie diety i insulinoterapii,
• cukrzycowa choroba nerek,
• otyłość,
• ciąża, 
• okres dojrzewania,
• palenie papierosów,
• przebyta operacja zaćmy,
• przebyta transplantacja nerki lub trzustki,
• bezpośrednie przyczyny: krwotok przedsiatkówkowy, trakcyjne odwarstwienie siatkówki, cukrzycowy obrzęk plamki, wylew krwi do ciała szklistego, jaskra neowaskularna.

Objawy retinopatii cukrzycowej:

• stopniowe pogarszanie się ostrości wzroku,
• występowanie tzw. mętów w polu widzenia,
• postrzeganie linii prostych jako wykrzywionych,
• gorsze widzenie w ciemności,
• nagła, bezbolesna utrata wzroku wywołana pęknięciem naczynia lub odwarstwieniem siatkówki.

Laseroterapia siatkówki w leczeniu DR i DME

Podobnie jak w leczeniu zaćmy wtórnej i jaskry, również w terapii retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki można wykorzystać laser. Laseroterapia siatkówki, znana również jako fotokoagulacja laserowa siatkówki, polega na dotlenieniu wewnętrznych warstw siatkówki i zmniejszeniu obrzęku. W związku z tym, że laser niszczy fotoreceptory, co prowadzi do powstawania blizn i lokalnych ubytków w polu widzenia, niezwykle ważna jest precyzja zabiegu. 

W Centrum Medycznym MAVIT laserowanie siatkówki wykonujemy z zastosowaniem nowoczesnego lasera. Lekarz okulista specjalizujący się w leczeniu zmian cukrzycowych na dnie oczu prowadzi terapię skojarzoną, która polega na wykorzystaniu kilku metod równocześnie. Aby uzyskać jak najlepsze efekty, łączymy laseroterapię z iniekcjami dogałkowymi. Jeśli metody te nie będą wystarczające, możemy zaproponować leczenie chirurgiczne, czyli witrektomię. 

Laseroterapia siatkówki w leczeniu retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki umożliwia usunięcie nieprawidłowych naczyń krwionośnych, które odpowiadają za pogorszenie wzroku. Nowo tworzące się naczynia mogą prowadzić m.in. do wylewów krwi lub odwarstwienia siatkówki. Dzięki laseroterapii można zatrzymać proces utraty wzroku, którego diabetycy obawiają się najbardziej.

Bibliografia

1. Bednarski Ł., Papierniak P., Papierniak A. Laserowa irydotomia. Przegląd Okulistyczny 2008, nr 6 (26), 3-4.
2. Jamrozy-Witkowska A., Grabska-Liberek I. Laseroterapia w retinopatii cukrzycowej. Postępy Nauk Medycznych 6/2009. 
3. Karahan E, Er D, Kaynak S. An Overview of Nd:YAG Laser Capsulotomy. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2014 Summer;3(2):45-50. PMID: 25738159; PMCID: PMC4346677.
4. Kazimierska I. Retinopatia cukrzycowa – jak uchronić przed nią pacjentów. Kurier Medyczny 4/2022, 42-44.
5. Misiurewicz-Gabi A. Jaskra – choroba, która kradnie wzrok. Kurier Medyczny 2/2020, 24-25.
6. Rusin-Kaczorowska K., Jurowski P. Kwalifikacja do wykonania kapsulotomii laserowej w rzekomosoczewkowości i technika zabiegu. Klinika Oczna 2012, 114 (2), 143-146.
7. Stankiewicz A. Cukrzycowe powikłania narządu wzroku – uwarunkowania diagnostyczno-terapeutyczne. Klinika Oczna 2012, 114 (3), 216-219.
8. Warzecha K., Tronina A., Filipek E., Zastosowanie laseroterapii w chorobach siatkówki. Część I – rodzaje zabiegów laserowych. Ophthatherapy Vol. 7/Nr 2(26)/2020, 123-127.