Formularz wstępnej kwalifikacji do zabiegu

Zamieszczona ankieta ma na celu ustalenie, czy nie ma u Państwa jednoznacznych przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu laserowej korekcji wzroku – zanim przyjdą Państwo na pełne badanie kwalifikacyjne.

Po wypełnieniu i wysłaniu ankiety – nasi specjaliści przeanalizują wyniki i w ciągu 3 dni otrzymają Państwo od nas odpowiedź lub ewentualne dodatkowe pytania.

Ankieta ma charakter jedynie orientacyjny i nie zastępuje przeprowadzenia pełnego badania kwalifikacyjnego przed zabiegiem.

Podstawowe dane

Wszystkie pola są wymagane

Wielkość wady (w dioptriach)

Krótkowzroczność (-)
Nadwzroczność (+)
Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)
tak nie nie wiem

Czego używasz obecnie do korekcji wzroku?

Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na któreś z niżej wymienionych schorzeń?

tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie

Czy okulista rozpoznał u Ciebie którąś z niżej wymienionych chorób oczu?

tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem

Dodatkowe informacje

tak nie nie wiem

Źródło

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o CM MAVIT.

Zgoda na przetwarzanie danych

Chcesz umówić wizytę,
lub dowiedzieć się więcej?

Wypełnij formularz

lub zadzwoń

Do góry